src/applications/appeals/995/config/form-4142-schema.json
{
"$schema": "http://json-schema.org/draft-04/schema#",
"title": "AUTHORIZATION TO DISCLOSE INFORMATION TO THE DEPARTMENT OF VETERANS AFFAIRS (VA)",
"type": "object",
"definitions": {},
"properties": {
"form4142": {
"type": "object",
"properties": {
"limitedConsent": {
"type": "string"
},
"providerFacility": {
"type": "array",
"minItems": 1,
"maxItems": 100,
"items": {
"type": "object",
"required": [
"providerFacilityName",
"treatmentDateRange",
"providerFacilityAddress"
],
"properties": {
"providerFacilityName": {
"type": "string",
"minLength": 1,
"maxLength": 100
},
"treatmentDateRange": {
"type": "array",
"items": {
"type": "object",
"properties": {
"from":{
"pattern": "^(\\d{4}|XXXX)-(0[1-9]|1[0-2]|XX)-(0[1-9]|[1-2][0-9]|3[0-1]|XX)$",
"type": "string"
},
"to": {
"pattern": "^(\\d{4}|XXXX)-(0[1-9]|1[0-2]|XX)-(0[1-9]|[1-2][0-9]|3[0-1]|XX)$",
"type": "string"
}
},
"required": [
"from",
"to"
]
}
},
"providerFacilityAddress": {
"type": "object",
"required": [
"street",
"city",
"country",
"state",
"postalCode"
],
"properties": {
"street": {
"type": "string"
},
"street2": {
"type": "string"
},
"city": {
"type": "string",
"minLength": 1
},
"postalCode": {
"type": "string",
"pattern": "^\\d{5}(?:([-\\s]?)\\d{4})?$"
},
"country": {
"type": "string",
"enum": [
"Afghanistan",
"Albania",
"Algeria",
"Angola",
"Anguilla",
"Antigua",
"Antigua and Barbuda",
"Argentina",
"Armenia",
"Australia",
"Austria",
"Azerbaijan",
"Azores",
"Bahamas",
"Bahrain",
"Bangladesh",
"Barbados",
"Barbuda",
"Belarus",
"Belgium",
"Belize",
"Benin",
"Bermuda",
"Bhutan",
"Bolivia",
"Bosnia-Herzegovina",
"Botswana",
"Brazil",
"Brunei",
"Bulgaria",
"Burkina Faso",
"Burma",
"Burundi",
"Cambodia",
"Cameroon",
"Canada",
"Cape Verde",
"Cayman Islands",
"Central African Republic",
"Chad",
"Chile",
"China",
"Colombia",
"Comoros",
"Congo, Democratic Republic of",
"Congo, People's Republic of",
"Costa Rica",
"Cote d'Ivoire",
"Croatia",
"Cuba",
"Cyprus",
"Czech Republic",
"Denmark",
"Djibouti",
"Dominica",
"Dominican Republic",
"Ecuador",
"Egypt",
"El Salvador",
"England",
"Equatorial Guinea",
"Eritrea",
"Estonia",
"Ethiopia",
"Fiji",
"Finland",
"France",
"French Guiana",
"Gabon",
"Gambia",
"Georgia",
"Germany",
"Ghana",
"Gibraltar",
"Great Britain",
"Great Britain and Gibraltar",
"Greece",
"Greenland",
"Grenada",
"Guadeloupe",
"Guatemala",
"Guinea",
"Guinea, Republic of Guinea",
"Guinea-Bissau",
"Guyana",
"Haiti",
"Honduras",
"Hong Kong",
"Hungary",
"Iceland",
"India",
"Indonesia",
"Iran",
"Iraq",
"Ireland",
"Israel (Jerusalem)",
"Israel (Tel Aviv)",
"Italy",
"Jamaica",
"Japan",
"Jordan",
"Kazakhstan",
"Kenya",
"Kosovo",
"Kuwait",
"Kyrgyzstan",
"Laos",
"Latvia",
"Lebanon",
"Leeward Islands",
"Lesotho",
"Liberia",
"Libya",
"Liechtenstein",
"Lithuania",
"Luxembourg",
"Macao",
"Macedonia",
"Madagascar",
"Malawi",
"Malaysia",
"Mali",
"Malta",
"Martinique",
"Mauritania",
"Mauritius",
"Mexico",
"Moldavia",
"Mongolia",
"Montenegro",
"Montserrat",
"Morocco",
"Mozambique",
"Namibia",
"Nepal",
"Netherlands",
"Netherlands Antilles",
"Nevis",
"New Caledonia",
"New Zealand",
"Nicaragua",
"Niger",
"Nigeria",
"North Korea",
"Northern Ireland",
"Norway",
"Oman",
"Pakistan",
"Panama",
"Papua New Guinea",
"Paraguay",
"Peru",
"Philippines",
"Philippines (restricted payments)",
"Poland",
"Portugal",
"Qatar",
"Republic of Yemen",
"Romania",
"Russia",
"Rwanda",
"Sao-Tome/Principe",
"Saudi Arabia",
"Scotland",
"Senegal",
"Serbia",
"Serbia/Montenegro",
"Seychelles",
"Sicily",
"Sierra Leone",
"Singapore",
"Slovakia",
"Slovenia",
"Somalia",
"South Africa",
"South Korea",
"Spain",
"Sri Lanka",
"St. Kitts",
"St. Lucia",
"St. Vincent",
"Sudan",
"Suriname",
"Swaziland",
"Sweden",
"Switzerland",
"Syria",
"Taiwan",
"Tajikistan",
"Tanzania",
"Thailand",
"Togo",
"Trinidad and Tobago",
"Tunisia",
"Turkey (Adana only)",
"Turkey (except Adana)",
"Turkmenistan",
"USA",
"Uganda",
"Ukraine",
"United Arab Emirates",
"United Kingdom",
"Uruguay",
"Uzbekistan",
"Vanuatu",
"Venezuela",
"Vietnam",
"Wales",
"Western Samoa",
"Yemen Arab Republic",
"Zambia",
"Zimbabwe"
],
"default": "USA"
},
"state": {
"type": "string",
"enum": [
"AL",
"AK",
"AS",
"AZ",
"AR",
"AA",
"AE",
"AP",
"CA",
"CO",
"CT",
"DE",
"DC",
"FM",
"FL",
"GA",
"GU",
"HI",
"ID",
"IL",
"IN",
"IA",
"KS",
"KY",
"LA",
"ME",
"MH",
"MD",
"MA",
"MI",
"MN",
"MS",
"MO",
"MT",
"NE",
"NV",
"NH",
"NJ",
"NM",
"NY",
"NC",
"ND",
"MP",
"OH",
"OK",
"OR",
"PW",
"PA",
"PI",
"PR",
"RI",
"SC",
"SD",
"TN",
"TX",
"UM",
"UT",
"VT",
"VI",
"VA",
"WA",
"WV",
"WI",
"WY"
],
"enumNames": [
"Alabama",
"Alaska",
"American Samoa",
"Arizona",
"Arkansas",
"Armed Forces Americas (AA)",
"Armed Forces Europe (AE)",
"Armed Forces Pacific (AP)",
"California",
"Colorado",
"Connecticut",
"Delaware",
"District Of Columbia",
"Federated States Of Micronesia",
"Florida",
"Georgia",
"Guam",
"Hawaii",
"Idaho",
"Illinois",
"Indiana",
"Iowa",
"Kansas",
"Kentucky",
"Louisiana",
"Maine",
"Marshall Islands",
"Maryland",
"Massachusetts",
"Michigan",
"Minnesota",
"Mississippi",
"Missouri",
"Montana",
"Nebraska",
"Nevada",
"New Hampshire",
"New Jersey",
"New Mexico",
"New York",
"North Carolina",
"North Dakota",
"Northern Mariana Islands",
"Ohio",
"Oklahoma",
"Oregon",
"Palau",
"Pennsylvania",
"Philippine Islands",
"Puerto Rico",
"Rhode Island",
"South Carolina",
"South Dakota",
"Tennessee",
"Texas",
"U.S. Minor Outlying Islands",
"Utah",
"Vermont",
"Virgin Islands",
"Virginia",
"Washington",
"West Virginia",
"Wisconsin",
"Wyoming"
]
}
}
}
}
}
}
}
}
}
}